*は必ず御入力下さいますよう，よろしくお願いいたします。

■期間：３月２７日(木）〜４月６日(土）

お子様の氏名*
フリガナ*
性別	男　　女
学校名
学年	選択して下さい 小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生 中学１年生 中学２年生 中学３年生 高校１年生 高校２年生 高校３年生 高卒 その他
保護者の氏名
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住所*
電話番号*
申込者	選択して下さい ご本人 母 父 兄弟、姉妹 その他
ご希望の講座にチェックし確認後、送信してください。(複数回答可）
中学準備講座 　　　 　　　 　チェック 　　　　してください	Aコース 　３/２７（木）・２９（土）　 ４/１（火）・３(木）全４日間  英語１教科　数学　１教科　　４，０７０円(税込）  英語・数学　　 ２教科　　８，１４０円(税込） 　　Bコース 　３/２８（金）・３１（月）　 ４/２（水）・４(金）全４日間  英語１教科　数学　１教科　　４，０７０円(税込）  英語・数学　　 ２教科　　８，１４０円(税込）
中学受験コース 　　　　(クラス） 　　　本校のみ 日程はお問い合わせください  チェック 　　　してください	新小４中学受験コース 　算・国５日間　１１，０００円 ３/２７（木）・２８(金） ４/１(火）・２(水）・３（木）  　新小５中学受験コース 　算・国６日間　１６，５００円 ３/２７（木）・２８(金） ４/１(火）・２(水）・３（木）・４（金） 　　新小６中学受験コース 　算・国７日間　２２，０００円 ３/２７（木）・２８(金）・３１(月） ４/１(火）・２(水）・３（木）・４（金）
公立中進学 　　新小６（クラス）	1教科3日間　２，７５０円 　　A　３/３１（月）・４/１(火）・２（水） 　　B　４/３（木）・４(金）・５（土）   　算・国3日間　５，５００円　 　　A　３/３１（月）・４/１(火）・２（水） 　　B　４/３（木）・４(金）・５（土） 　　算・国・英３日間　７，９２０円 　　A　３/３１（月）・４/１(火）・２（水） 　　B　４/３（木）・４(金）・５（土）
新中1〜 　新中３（クラス）	新中１Aコース英・数・国　４日間 　　　　　　　　　　１２，２１０円 　３/２７（木）・２９（土）　４/１(火）・３(木）	新中１Bコース英・数・国　４日間 　　　　　　　　　　１２，２１０円 　３/２８（金）・３１(月）　４/２(水）・４(金）
	新中２Aコース英・数・国　５日間 　　　　　　　　　　１４，８５０円 ３/２７（木）・２９（土）　４/１(火）・３(木）・５(土）	新中２Bコース英・数・国　５日間 　　　　　　　　　　１４，８５０円 ３/２８（金）・３１(月）　４/２(水）・４(金）・７（月）
	新中３Aコース英・数・国　５日間 　　　　　　　　　　１６，５００円 　３/２７（水）・２９（土）　４/１(火）・３(木）・５（土）	新中３Bコース英・数・国　５日間 　　　　　　　　　　１６，５００円 ３/２８（金）・３１(月）　４/２(水）・４(金）・７（月）
★★★講習費用（西沢塾が初めての方の特別価格です。(税込み）★★★
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